Polizza malattia: definizione assicurativa del rischio disease e forme di garanzia

In Italia l’assistenza sanitaria è erogata tramite: il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) che assicura i c.d. Livelli Essenziali e uniformi di Assistenza (LEA); i Fondi Sanitari Integrativi del SSN (detti Fondi d.o.c); le Casse di Mutuo Soccorso e le polizze assicurative in forma individuale e collettiva aziendale. Questa guida mira a focalizzare l’attenzione sulla definizione del rischio malattia, disciplinato nella normativa codicistica assicurativa e, sulle principali forme di garanzia.

Rischio disease: definizione normativa assicurativa

La malattia è definita dalla normativa assicurativa come “ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio che comporta la necessità di cure”. Grazie alla copertura assicurativa, ogni Compagnia operante nel Ramo Vita si impegna ad indennizzare i costi sostenuti dall’assicurato in caso di ricovero o d’intervento chirurgico dovuti a patologie, oppure in conseguenza di esami specialistici e diagnostici.

Polizza Sanitaria: quali sono le forme di garanzia?

Sul mercato assicurativo, si possono distinguere due forme di polizza sanitaria: forma a rimborso spese e quella indennitaria. Qual è la differenza che intercorre tra le due distinte forme di garanzia? Scopriamolo subito.

Garanzia: Forma a rimborso Spese

Nella forma a rimborso spese, il soggetto assicurato e contraente del contratto assicurativo percepisce un rimborso delle spese sanitarie a seguito di un infortunio o di un disturbo patologico. A sua volta, all’interno di questa categoria, si distinguono le polizze rimborso spese di cura ospedaliere e quelle rimborso spese di cura domiciliari ed ambulatoriali. Per quanto concerne le prime, è previsto il rimborso all’assicurato di tutte le spese mediche sostenute in occasione di ricovero ospedaliero (“Day Hospital”) e più precisamente di:

  • rette di degenza,
  • cure extraospedaliere che precedono o seguono il ricovero,
  • spese sanitarie di convalescenza,
  • spese di trasporto in ambulanza.

Per quanto concerne il rimborso delle spese di cura domiciliari ed ambulatoriali, oltre alle spese di ricovero ospedaliero, sono coperte anche le spese mediche specialistiche e quelle che vengono sostenute per esami diagnostici e di laboratorio, indipendentemente dal ricovero presso la struttura ospedaliera. Solitamente sono escluse tutte le spese sostenute dal paziente per le cure dentarie e l’acquisto di montature e di lenti per occhiali.

Per quanto concerne le forme di rimborso delle spese mediche possono essere contemplate:

  • in forma completa, quando sono rimborsate anche le spese sostenute nei sistemi sanitari privati (cliniche, istituti, etc.),
  • in forma integrativa, quanto la Compagnia assicurativa interviene dopo il SSN per le spese che l’assicurato sostiene in proprio in quanto non prestate dal servizio stesso.

Garanzia: Forma indennitaria

La garanzia Forma indennitaria prevede la corresponsione di un indennizzo in forma di diaria giornaliera per un predeterminato periodo durante il quale il soggetto assicurato non sia in grado di lavorare oppure in forma di capitale, quando reso invalido a seguito di una patologia. L’indennizzo è indipendente da eventuali rimborsi erogati dal SSN.

La finalità di queste forme è quella di rendere indenne il soggetto assicurato per la perdita di reddito derivante da un’assenza dal posto di lavoro in conseguenza della comparsa di una malattia e/o infortunio. Si tratta quindi di forme di polizza particolarmente importanti per tutte le categorie di lavoratori autonomi con Partita Iva e di Liberi Professionisti.

BIBLIOGRAFIA: Bruno- Mastroroberto- Morino, La polizza rimborso spese sanitarie. Guida interpretativa agli aspetti assicurativi e medico legali, Giuffrè, 2000:

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